Domanda di Ammissione Centro Vita agli Anni

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Domanda compilata da:

Per conto di:

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Indirizzo di residenza

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Stato civile

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E' seguito dal servizio sociale?

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E' presente un Amministratore di Sostegno?

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E' presente un tutore?

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E' in corso il ricorso per la nomina?

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Proveniente da:

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Richiesta di ricovero

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Parenti e persone di riferimento da chiamare in caso di necessità

(Devono essere indicati tutti i figli viventi)

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Condizioni di disagio per ricovero:

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